Richtlijn

De 6 elementen van een correct verslag

Voor een goed dossier moet je veel zaken vastleggen. Een belangrijk en vaak onderschat item daarbij is de toestemming van de patiënt voor een behandeling. De wetgever heeft namelijk goed vastgelegd dat het samen besluiten hiervoor de leidraad is. Uit de jurisprudentie blijkt ook dat de tuchtrechters zwaar tillen aan een correct en volledig verslag op dit punt.

De ’toverformule’ voor een correct verslag voor het samen besluiten bevat 6 belangrijke bouwstenen.

#1 – Informatie gegeven

Welke informatie is gegeven? Zijn alle voor en nadelen die relevant zijn genoemd?

#2 – Voor- en nadelen van de opties

Welke voor en nadelen van de opties zijn genoemd? Dat kan bij sommige opties voor een parodontale behandeling nog lastig zijn.

#3 – Mogelijkheden andere behandelaar

Zijn er mogelijkheden voor een andere behandelaar? In de richtlijn voor de derde molaar, maar ook in de parorichtlijn staat met regelmaat dat je een verwijzing moet noemen. Dit geldt helemaal als de behandeling onvoldoende resultaat heeft.

#4 – Vragen

De patiënt heeft vragen kunnen stellen en gesteld. Het is zeer verstandig om eventuele vragen te noteren. Als de patiënt geen vragen heeft, dan schrijf je dit ook actief op. Dit is een belangrijk onderdeel bij het samen besluiten.

#5 – Begrepen

De patiënt heeft het begrepen. Dit lijkt erg voor de hand liggend, maar vergeet men vaak expliciet op te schrijven. Juridisch is dit sterker dan een handtekening op een formulier.

#6 – Gekozen voor…

De patiënt heeft gekozen voor… Uiteraard is het ook belangrijk dat je de definitieve keuze van de patiënt goed vastlegt.

Daar staat dan in dat:

  • er overleg heeft plaatsgevonden;
  • patiënt vragen heeft kunnen stellen;
  • de patiënt ook een besluit heeft genomen;
  • dit besluit gebaseerd is op goede informatie.

Je ziet dat bijvoorbeeld terug in de uitspraken van de geschillencommissie zorg. Op de site staat letterlijk dat de zorgaanbieder:

  • op tijd moet overleggen met de patiënt;
  • echt moet vragen of de patiënt nog vragen heeft;
  • informatie moet geven over het wel en het niet doen van de behandeling en zelfs de mogelijkheid van een behandeling door andere zorgaanbieders moet benoemen;
  • zich ook nog op de hoogte stelt van de situatie van de cliënt;
  • informatie geeft over de duur van de onderzoeken en behandelingen;
  • en uiteraard vertelt hij ook wat de kosten zijn.

Maar dat laatste moesten we natuurlijk al. Je ziet dat het leerstuk van samen besluiten best wel wat overleg vraagt tussen zorgverlener en patiënt. Je moet goed vastleggen dat er overleg is geweest en dat mensen vragen konden stellen. En zeker als je kijkt naar parodontale problemen is het besluit om geen behandeling te ondergaan foutgevoelig. Het is heel belangrijk dat je dit zorgvuldig hebt opgeschreven en vastgelegd. Zo kom je later niet nodeloos in de problemen.

Delen met collega's?

Share on whatsapp
WhatsApp
Share on email
Email
Share on linkedin
LinkedIn